מהי הפרעת נשימה חסימתית בשינה וכיצד רופא השיניים יכול לסייע?

באדיבות ד"ר אפרים וינוקור, רופא אחראי על הפרעות במערכת הלעיסה והפרעות שינה ברשת מרפאות כללית סמייל

הפרעת נשימה חסימתית בשינה (Obstructive Sleep Apnea), הידועה גם בשם בעל הקונוטציה השלילית "דום נשימה בשינה", היא תופעה של הפסקות נשימה הנגרמות עקב חסימה בדרכי הנשימה העליונות. 4%-2% מהגברים סובלים מהפרעה זו, לעומת 2%-1% מהנשים

ישנן סיבות רבות הגורמות להפרעת נשימה חסימתית בשינה להתפתח, וביניהן השמנה שגורמת לשקיעת שומן בקירות הלוע (הפרינקס) וללחץ חיצוני מרקמות שומן בצוואר; חסימה של דרכי האוויר העליונות על ידי בסיס הלשון; מבנה הלסת התחתונה והיחס בינה לבין הלסת העליונה, שקדים מוגדלים מה שנפוץ בעיקר אצל ילדים; חסימת דרכי האוויר באף שהנה שנויה במחלוקת שכן, רוב החוקרים ממעיטים בחשיבותה; גורמים גנטיים וכן הלאה.

האם ההפרעה מסוכנת לבריאות?

הפסקות נשימה בשינה עלולות לגרום נזק בריאותי קשה. הפגיעה יכולה לבוא לידי ביטוי בעלייה בלחץ הדם, בסיכון להתפתחות מחלות לב או אף שבץ מוחי. עם הפגיעה המהותית באיכות השינה, חלה גם ירידה באיכות החיים. כלומר, הסובלים מהפרעת נשימה חסימתית מתלוננים על עייפות רבה במשך היום, חוסר ריכוז, עצבנות יתר, ירידה בחשק המיני ועוד. סכנה חמורה נוספת היא מעורבות יתר בתאונות דרכים קטלניות, עקב הירדמות בזמן הנהיגה. נחירות שאינן מלוות בהפסקות נשימה אינן בעיה רפואית, אלא מוגדרות כבעיה חברתית, שעלולה, למשל, אף לפגוע בזוגיות.

אבחון ההפרעה

ההפרעה מאובחנת בבדיקה שמתבצעת במעבדת שינה. בבדיקה זו נקבעים מספר הפסקות הנשימה, רמת הרוויה של החמצן בדם, לחץ הדם בשינה ופרמטרים רבים אחרים. חומרת ההפרעה נקבעת על פי מספר הפסקות הנשימה המלאות במשך 10 שניות (Apnoea) או הפסקות הנשימה החלקיות (Hypopnoea) בשינה. לפי החלוקה המקובלת, עד ארבע הפסקות נשימה בשעה (מלאות או חלקיות) מדובר בתופעה נורמלית; בין חמש ל-14 הפסקות – הפרעה בדרגה קלה; 29-15 הפסקות – דרגה בינונית; 30 הפסקות נשימה בשעה ומעלה – הפרעה בדרגה חמורה.

כיצד ניתן לטפל בהפרעה?

במקרים קלים עד בינוניים, הטיפול המומלץ הוא הפחתה במשקל, שינוי בתנוחות השינה, ניתוחים המבוצעים על ידי מומחה אא"ג ושימוש בהתקנים אוראליים שמותקנים על ידי רופא שיניים. במקרים חמורים, מומלץ למטופלים להרכיב מסכה שבאמצעותה מוזרם אוויר בלחץ חיובי לאפם דרך צינור המחובר למדחס. מכשיר זה מכונה C-PAP (Continuous Positive Air Pressure).

דוגמה להתקן אוראלי נגד נחירות הוא מכשיר נשלף שדומה למתקן ליישור שיניים ("פלטה") ומותאם לשתי לסתותיהם של המטופלים. ההתקן נועד להפחית את עוצמת הנחירות ולצמצם את מספר הפסקות הנשימה אצל הסובלים מהפרעת נשימה חסימתית. קיימים סוגים רבים של התקנים: התקנים העשויים מקשה אחת, והתקנים נפרדים לכל לסת, המחוברים ביניהם במנגנונים מתוחכמים מיוחדים שמותאמים אישית על ידי טכנאי שיניים. רוב ההתקנים הללו מקדמים את הלסת התחתונה. בעקבות משיכת הלסת התחתונה קדימה, גם הלשון נמשכת באותו כיוון, וכך נמנעת חסימה של הלוע על ידי בסיס הלשון. משיכת הלסת קדימה גם מייצבת את שרירי הלוע והגרון (האורו-פרינקס), ומונעת התמוטטות של דרכי האוויר העליונות.

בסקירת ספרות מקיפה, נמצא כי ההתקנים האוראליים מורידים בצורה משמעותית את מספר הפסקות הנשימה לשעת שינה, ומשפרים את התחושה הסובייקטיבית של הסובלים מהפרעת נשימה חסימתית (כמו עייפות וישנוניות במהלך היום). מחקרים הראו כי במקרים הקלים והבינוניים של הפסקת נשימה חסימתית, יעילות הטיפול באמצעות ההתקנים האוראליים לא היתה פחותה מזו של הטיפול המקובל באמצעות מכשיר ה- C-PAP. קיימים גם מחקרים אחדים שהראו כי יעילותם של התקני הפה משתווה לזו של ה-C-PAP אף במקרים החמורים. ההבדל בין טיפולים השונים טמון בחוסר יכולת הניבוי ההצלחה הטיפולית של התקני הפה (בניגוד ל- C-PAP). הבעיה  העיקרית ב- C-PAP היא חוסר ההיענות לטיפול במכשיר. רבים מהסובלים מהפרעת נשימה חסימתית בשינה אינם יכולים להסתגל לשינה מחוברים למכשיר, או אף מסרבים לנסות את השימוש במכשיר. באותם מקרים שבהם המטופלים לא הצליחו להתרגל למכשיר או לא היו מעוניינים להשתמש בו, התקני הפה הם האפשרות השנייה לטיפול, ללא קשר למספר ההפסקות לשעה.,

האם ישנן השלכות לשימוש במכשיר ה-PAP–C?

תופעות הלוואי הקשורות בשימוש בהתקן זה ברובן קלות וחולפות תוך פרק זמן קצר. תופעות הלוואי הנפוצות הן: כאבים חולפים בשרירי הפנים, מפרקי הלסתות, שיניים, חניכיים וכדומה; הפרשת יתר של רוק או יובש בפה; הופעת קליקים במפרקי הלסת ושינויים במנשך השיניים. במקרים נדירים, התופעות הללו חמורות יותר ומחייבות את הפסקת הטיפול באמצעות המכשיר באופן זמני או לצמיתות. תופעת לוואי חמורה יותר העלולה להתפתח אחרי מספר שנים של שימוש בהתקן היא התפתחות של מנשך פתוח אחורי (חוסר מגע בין השיניים האחוריות). תופעה זו ניתנת לביטול, או לפחות לצמצום השכיחות או החומרה על ידי ביצוע תרגילים הנמשכים כדקה כל בוקר עם הורדת ההתקן

על מנת למנוע נזקים בלתי הפיכים, חיוני שהמטופלים שמשתמשים בהתקנים נגד נחירות בשנתם יהיו במעקב קבוע אצל רופא שיניים המיומן לאבחן ולטפל בהפרעות במפרקי הלסתות ושרירי הלעיסה.

מהלך הטיפול

ראשית, יש לקבוע פגישת ייעוץ שבה תיבדק התאמתם של המטופלים לצורך קבלת ההתקן. חובה להגיע עם תוצאות בדיקת מעבדת השינה וצילום פנורמי מעודכן.

ההחלטה תתבצע רק לאחר שיחה עם המטופלים ובהתאם לתוצאות בדיקה מקיפה של השיניים, החניכיים, מפרקי הלסתות ושרירי הפנים. בפגישה זו יוסבר ויודגם אופן הפעולה של ההתקן, וכן על הסוגים השונים של ההתקנים שבאים בחשבון, כאשר כל מקרה נבדק לגופו.

שנית, יש לקבוע פגישה לצורך לקיחת מידות לשליחה למעבדה.

בהמשך תתקיים פגישת התאמה, כאשר במהלך פגישה זו מותאם ההתקן שהוכן במעבדה לפיהם של המטופלים, ונמסר להם מידע על השימוש, כמו הרכבה והורדה של ההתקן, שמירה על היגיינה נאותה, ותרגול שיש לבצע כל יום עם הסרת ההתקן כדי למנוע שינויים במנשך, כפי שהוסבר לעיל.

לאחר שתהליך ההתאמה הסתיים בהצלחה, יש להקפיד להגיע לפגישות מעקב החיוניות עבור יעילות מקסימלית של הטיפול ולמניעת נזקים. הפגישה הראשונה תתקיים כשבוע לאחר התקנת ההתקן הדנטלי. פגישות נוספות ייקבעו לצורך מעקב שוטף אחר השימוש בהתקן, כיול המכשיר, בדיקת המנשך וההשפעה של ההתקן על מערכת הלעיסה.

ניתן לסכם ולומר כי לטיפול באמצעות התקנים אוראליים יש יתרונות רבים: המטופלים אינם צריכים לעטות מסכה על אפם, והם יכולים להימנע מהרעש שגורם המדחס של מכשיר ה-PAP-C. ההתקן האוראלי ממוקם בתוך הפה, ואפשר לשאת אותו לכל מקום (מתאים לאנשים שמרבים לישון מחוץ לבית). הטיפול אינו פולשני ולגמרי הפיך, לכן ההיענות להתקנים אלו טובה יותר מאשר ההיענות למכשיר ה-C-PAP.