תביעות סיעוד הן תביעות המוגשות כנגד חברת הביטוח שבה אדם מבוטח, בגין מצב סיעודי שבו הוא מצוי. אדם אשר מצוי במצב סיעודי לרוב לא יכול לתפקד באופן מלא או חלקי בחיי היומיום שלו וזקוק לסיוע פיזי, כלכלי ועוד. על פי ההנחיות של המפקח על הביטוח, על מנת לקבל תגמול כספי בגין תביעת סיעוד, על האדם להוכיח פגיעה מהותית ביכולת שלו לבצע פעולות יומיומיות מסוימות.

ביטוח סיעודי

לא מעט אנשים רוכשים ביטוח סיעודי וזאת בכדי להבטיח לעצמם רשת ביטחון כלכלית, במידה והתפקוד העצמאי שלהם יפגע בשל מחלה קשה. במקרים רבים, חברות הביטוח מציבות בפני המבוטחים רף גבוה מדי להוכיח כי אינם מסוגלים לתפקד באופן עצמאי, על מנת שיקבלו את התגמולים המגיעים להם מהביטוח הסיעודי שלהם. לא מעט אנשים אשר התפקוד שלהם נפגע באופן חלקי ולא באופן מלא, נתקלים בסירוב של חברות הביטוח לשלם להם את התגמולים המגיעים להם בשל הגדרת המקרה על ידי חברת הביטוח. ניתן למצוא לא מעט תביעות סיעוד שהגיעו לבית המשפט העוסקות בהגדרה של המקרה ובפרשנות של חברת הביטוח. בשל זאת, המפקחים על הביטוח במשרד האוצר, הציבו הנחיות אשר מחייבות את חברות הביטוח לשלם תגמולים למבוטחים שתפקודם העצמאי נפגע באופן חלקי במידה והם עומדים במספר תנאים.

מבחן הADL

לפי ההנחיות של מפקח הביטוח, אדם יקרא סיעודי במידה ואיננו יכול לבצע בעצמו שלוש פעולות יומיומיות מבין 6 פעולות יומיומיות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגריו, להתנהל ממקום למקום. שש הפעולות הללו מכונות ADL. חברות הביטוח אינן רשאיות להציב למבוטחים בהן רף גבוה יותר לקבלת התמלוגים המגיעים להם בשל מצב סיעודי מהחברה. יחד עם זאת, קשישים וחולים סיעודיים רבים נתקלים בסירוב של חברות הביטוח להעניק להם את התגמולים המגיעים להם בשל מצבם הסיעודי, על אף שהם עונים על 3 תנאים מבין 6 התנאים המוגדרים בהתאם לחוק. במקרה שכזה, חשוב מאוד להיעזר בעורך דין תביעות סיעוד אשר ידע כיצד להתנהל מול חברת הביטוח ולהשיג עבור האדם את התגמול הכספי המגיע לו.

לחצו כאן למדריך לתובע

ומה לגבי תשישות נפשית?

גם אדם אשר סובל מפגיעה בבריאותו הנפשית יכול להיחשב לסיעודי בהתאם להנחיות המפקח על הבריאות. לפי ההנחיות, כל מבוטח אשר הוגדר על ידי רופא מומחה בתחום רפואת הנפש כסובל מתשישות נפשית יהיה זכאי ל100 אחוז מתגמולי הביטוח הסיעודי שלו. תשישות נפשית נקבעת בהתאם לפגיעה קוגניטיבית ובירידה ביכולת האינטלקטואלית של האדם בשל קושי נפשי. כמו כן, גם ליקוי בתובנה או בשיפוט של האדם וירידה בזיכרון שלו בטווח רחוק או קרוב יכולים להגדיר את האדם כתשוש נפשית. לעיתים חברות הביטוח דוחות את הטענה שהמבוטח אכן סובל מתשישות נפשית וזאת לאחר שהחברה שולחת רופא מטעמה שיבחן את האדם והוא קובע כי האדם איננו סובל מתשישות נפשית באופן מלא וכי לא נפגע כושר השיפוט שלו או שהוא נזקק להשגחה צמודה במשך כל שעות היממה. גם במקרה שכזה חשוב מאוד לפנות לעורך דין תביעות סיעוד, אשר יתנהל מול חברת הביטוח ובמקרה הצורך אף יתבע את החברה בבית המשפט.

על מנת שתביעת סיעוד תפיק עבור אדם את המקסימום, חשוב שלא להתפשר על עורך דין העוסק בתחום זה. על אף שקיימים כיום לא מעט עורכי דין העוסקים בתחום, אין ספק שכדאי לבחור בעורך דין בעל ותק, ניסיון וכמובן המלצות. יש לבחון את אחוזי ההצלחה של עורך הדין בתביעות סיעוד, בטרם בוחרים בו.

צילום: pixabay