ביטוח סיעודי או פוליסת סיעוד, הינה למעשה חוזה בין אדם פרטי ולבין חברת הביטוח. על פי חוזה זה, אדם משלם פרמיה חודשית, כך שחברת הביטוח בעת תביעה, תוכל לזכות אותו בשיפויים\פיצויים כספיים במידה ואותו אדם, יהפוך ביום אחד לסיעודי. מדובר למעשה על סוג של ביטוח אשר תומך כלכלית באדם אשר נמצא במצב סיעודי ואינו מסוגל לבצע פעולות יומיות או שיהיה זקוק למטפל צמו על מנת שיוכל לבצע פעולות אלה. על חברת הביטוח, חלה חובה להעביר למבוטח את כל המידע הרלוונטי כאשר הוא יצטרך להגיש תביעה. על מנת להגיש תביעה לחברת הביטוח, יש למלא את טופס התביעה ולצרף אליו מסמכים המעידים על מצבו הרפואי של המבוטח.

למעשה, כל אזרח בישראל, רשאי לבטח את עצמו בביטוח סיעודי פרט למקרה אשר בו הוא יזדקק לסיוע וטיפול סיעודי וזאת, בנוסף לזכאות לגמלת הסיעוד הנקבעת על פי ביטוח סיעוד בחוק הביטוח הלאומי.  כאשר אדם שהוא  מבוטח בביטוח סיעודי פרטי זכאי לתשלום תגמולי הביטוח  רק אם מתקיימים שניים מהאירועים הבאים:

• מצב בריאותי ירוד ותשישות נפש אשר נקבע ע"י רופא מומחה בתחום
• מצב בריאותי ותפקוד ירודים, כתוצאה ממחלה, תאונה או כל ליקוי בריאותי אחר, כאשר המבוטח אינו יכול לקום בעצמו. לפחות 50% מכל פעולות בסיסיות כגון: לקום, לשכב, להתלבש, להתפשט, להתרחץ, לאכול, לשתות ושליטה על הסוגרים. פעולות אלה, ידועות כ- ADL.

יש לציין, כי קיימות פוליסות מקלות ומטיבות עם המבוטח וכן, מאפשרות לו להיות מוגדר כסיעודי כאשר הוא אינו מסוגל לבצע רק שתיים מתוך שש הפעולות שפורטו ובלבד, כאשר אחת מפעולות אלה היא אי שליטה על הסוגרים.

מה קורה אם ברגע האמת חברת הביטוח אינה מוכנה לשלם את גמלת הסיעוד?

ישנם אנשים רבים, אשר שילמו בכל מהלך חייהם הבוגרים, תשלום חודשי לחברת הביטוח ואז, נדהמים לגלות כי ברגע האמת הם נתקלים בכל מיני שרירים מצד חברת הביטוח וקשיים שונים כשאר על חברת הביטוח לשלם את קצבת הסיעוד המגיעה למבוטח על פי חוק. במקרה זה, יש לפנות אל עורך דין ביטוח סיעודי אשר מתמחה בתחום זה. נושא תביעות הסיעוד, הינו מורכב ולכן הבנה והתמצאות מעמיקה של הנושא  ע"י עו"ד המתמחה בתחום הינה הכרחית. הטפסים של תביעת חברת הביטוח הינם ארוכים ומורכבים שאדם ממוצע, אינו  יכול למלא אותם בעצמו וכן, נדרשת זהירות רבה במילוי וחתימה על טפסים אלה.

יש לציין כי ישנם הבדלים בין פוליסות הביטוח הסיעודי ואנשים רהים אינם עומדים על טיבן. הפוליסות הן "פוליסת שיפוי" ו- "פוליסת פיצוי". כאשר מדובר  על פוליסת פיצוי – חברת הביטוח היא זו שתישא בתגמולי הביטוח המוסכמים מראש כפי שהם אכן מופיעים בפוליסה עצמה. פוליסת שיפוי – היא  פחות טובה היות ומרבית החולים הסיעודיים יישארו בביתם וכל עוד, המבוטח אינו מאושפז, הוא לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח וגם אם הוא נמצא במצב סיעודי קשה. רבים מהמבוטחים שמים את כספם על קרן הצבי היות וכל התשלומים שהם שילמו פשוט יורדים לטמיון.

מדוע מומלץ לפנות אל עורך דין לביטוח סיעודי?

בגלל שעו"ד לביטוח סעודי בקיא היטב בתביעות סיעוד וכן, מכיר היטב את פוליסות הסיעוד השונות, יש לו היכרות מעמיקה  בתביעות מול חברות הביטוח וכן, מול הטענות השונות שמעלות חברות הביטוח. בדרך זו, יוכל עוה"ד להגדיל באופן משמעותי את סיכוייהם של המבוטחים לקבלת הפיצויים המגיעים להם.